Demande de souscription assurance-vie

 

Etat Civil

 

ADHERENT personne physique âgée de moins de 90 ans lors de l'adhésion exclusivement

Titre :

Nom : Adresse :
Nom de jeune fille : Code postal
Prénoms : Commune :
Né (e) le : Lieu de naissance : Pays : Code Postal :
Profession : Commune de naissance :


 

 

ASSURE SI DIFFERENT DE L' ADHERENT personne physique âgée de moins de 90 ans lors de l'adhésion exclusivement

 

Titre :

Nom : Adresse :
Nom de jeune fille : Code postal
Prénoms : Commune :
Né (e) le : Lieu de naissance : Pays : Code Postal :
Profession : Commune de naissance :

 

 

BENEFICIAIRE(S) EN CAS DE DECES

 

Le conjoint de l'adhérent, à défaut les enfants de l'adhrent nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut les héritiers de l'adhérent.

La (ou les) personne (s) suivante (s) : (nom - prénom - adresse - date et lieu de naissance) à défaut :

ou à défaut les héritiers de l'adhérent.

Selon dispositions testamentaires déposées en l'Etude de Maître : ( nom et adresse de l' Etude Notariale):

 

BENEFICIAIRE(S) EN CAS DE VIE SI DIFFERENT DE L'ADHERENT

 

La (ou les) personne(s) suivante(s) : (nom - prénom - adresse - date et lieu de naissance)

à défaut :

à défaut les héritiers de l' adhérent

 

DUREE DU CONTRAT A défaut d'indication, une durée de 99 ans sera retenue

 

Durée viagère
Autre durée ans

 

 

GARANTIE OPTIONNELLE EN CAS DE DECES L'assuré est âgé de 12 ans au moins et de 75 ans au plus lors de l'adhésion

 

L'adhérent déclare avoir pris connaissance des conditions générales indiquant le montant minimal garanti en cas de décès de l'assuré avant le terme de l'adhésion et retient l'une des garanties optionnelles suivantes en cas de décès:

 

Garantie "50 %"
Garantie "100 %"
Garantie "120 %" pour laquelle l'assuré déclare être en bonne santé
Garantie "indexation" : Revalorisation sur la base du taux du livret A au 1er janvier de l'année.

 

 

2ème partie

 

Dispositions diverses

 

Conformémént à la notice d'assurance, le versement initial sera investi pendant 30 jours à compter de la date d'effet de l'adhésion sur un support monétaire. A la fin de cette période, la compagnie procède au transfert sur le ou les supports initialement retenus par l'adhérent, en fonction des options de gestion et des pourcentages indiqués en 3 ème partie. Ce transfert est effectué sans frais. si l'adhérent n'indique pas de répartition pour l'un de ses versements, c'est le support monétaire qui sera retenu.

L'adhérent reconnait avoir lu un exemplaire des conditions générales et détenir un double de cette demande. Il reconnaît avoir pris connaissance de la faculté de renonciation et de la clause informatique et liberté figurant dans les conditions générales et reconnaît avoir été informé des dispositions des Art. 757 B et 990 I du Code général des Impôts. L' adhérent est informé que l'épargne constituée sur l'adhésion ne sera plus diponible en cas d'acceptation par les bénéficiaires en cas de vie ou de décès, sauf accord écrit préalable de ceux-ci autorisant les retraits et avances ( Art. L 132-9 du Code des Assurances).

L' adhérent prend acte que la compagnie ne s'engage que sur le nombre de parts ou d'actions des supports de type FCP ou SICAV et non pas sur leur valeur qui est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse et demeure soumise à l'évolution des marchés financiers : la gestion financière de ces supports relève de la responsabilité des gestionnaires indiqués dans les notices d'informations de ces SICAV et FCP.

Important : Vous recevrez prochainement votre demande d'adhésion, à dater et signer, par voie postale et à nous retourner accompagnée d'un chèque libellé à l'ordre de la société d' assurance concernée par le produit choisi. Toutefois si au terme d'un délai anormalement long celui-ci ne vous était pas parvenu, n'hésitez pas à prendre contact avec notre cabinet ACAPARI - Conseil.

 

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